医师姓名“代签”不应认定为“伪造病历”

一个医生朋友看了这个案例说：这太“冤”了，医院被法院判决全责，并不是因为治疗上出了问题，而仅仅是因为病历书写不规范。

本文从法律的角度对本案进行点评分析，并给出几点建议。

一、本案案情

案号：北京积水潭医院与全某某（化名）医疗损害责任纠纷[（2019）京02民终15138号]

1.2017年5月13日，全某某因主诉“左拇电锯伤1小时”到积水潭医院处就诊。后进行两次手术治疗。

2.2018年2月4日，积水潭医院诊断为：手外伤，左手外伤，左上肢功能丧失57%，左手功能丧失50%。

4.2018年5月28日，北京市西城区卫生和计划生育鉴定所根据全某某的投诉，调查核实病历情况如下：（1）病历上的医师签字由他人代签；（2）《病程记录》查房记录时间为书写病程记录时间，未记录具体查房时间；（3）《麻醉记录单》上时间从5月21日涂改成5月22日，麻醉医师未在涂改处划双线并签字；（4）《术前讨论》没有记录日期、记录医师签字由他人代签。

5.因全某某认为积水潭医院存在伪造病历情形，住院病历中手术记录等材料不作为鉴定依据，通达首诚鉴定所无法完成鉴定项目。

6.2019年10月31日，北京市西城区人民法院一审判决：积水潭医院承担全部责任，赔偿50多万元。

7.2019年12月13日，北京市第二中级人民法院二审判决：驳回上诉，维持原判。

二、法律点评

1.医师姓名“代签”不应认定为“伪造病历”。

本案中，王医师的姓名由其他医师代签，应视为王医师的授权行为，也就是王医师同意并授权其他医师代其签名，虽然这样做不规范，但是并不是“伪造”的，也不是“篡改”，只有王医师不同意或者未授权他人，而他人冒名签字才是“伪造”，无中生有或者以假乱才是“伪造”；可以向医院查明，若此处本应出现医师姓名，王医师并无异议，则不应认定为“伪造、篡改”。

2.日期涂改不应认定为“篡改病历”。

对于错字的修改应该用双线划错字上，本案中，医师将麻醉日期“5月21日”修改成“5月22日”时未用双线，但是，对日期的修改为了更正错误，而不是为了掩盖事实将正确的改成错误的，事实上也掩盖不了，还有很多其他材料可以反映出哪一天麻醉的，比如用药的时间等等。

此处的修改是“错变对”，而“篡改”是“真变假”，所以本案病历日期的涂改不应认定为“篡改”病历。

3.应由患者证明医院有过错。

一般医疗损害责任的构成要件有4个：（1）医院有侵权行为，（2）造成了损害结果，（3）行为与结果有因果关系，（4）医院有过错。

根据法律规定，患者要证明这4个要件均成立，医院才承担责任，司法实务中，患者可通过申请司法鉴定的方法进行举证。

4.病历不规范可能导致法院推定医院有过错

《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定了推定医疗机构有过错的情形，包括“伪造、篡改或者销毁病历材料”。

本案中，患者通过司法鉴定的方法证明医院有过错，但是由于病历存在多处不规范的情形，法院将这些不规范认定为“伪造、篡改”，进而推定医院存在过错。

5.医院有错过不必然承担责任。

医院有错过只是4个要件中的一个，患者还要继续证明其他3个要件。

但是，本案中，证明其他要件要进行司法鉴定，司法鉴定的材料包括这份病历，没有这份病因只有其他材料无法得出鉴定结论，导致无法鉴定的原因还是医院病历不规范，所以法院判决医院对此承担不利后果。

三、诚挚建议

1.再忙再累也要认真写病历。

医生们太忙太累了，都把精力放在如何更好的救治病人上，有时顾不上对病历进行推敲琢磨，病历有多么重要就不用讲了，对于医生来说，病历不仅是关于患者疾病的资料，也是医生本职工作的一个记录和证明，发生纠纷时，对医生本人有一定的保护作用。

本案因病历存在的问题，医生被给予不良执业行为积分处理，所以那位医生朋友会感到太“冤”了。

2.若医院能证明因果关系不成立可免责。

虽然证明因果关系是患者的责任，但是若医院可以证明因果关系不成立，则不必承担责任。理论上讲，因无法通过司法鉴定进行证明，医院可从其他方面入手向法院证明和说明，特别是对于因果关系比较明显的、比较浅显的、比较容易判断的情形。

四、法律条文

1.《中华人民共和国侵权责任法》

第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

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