关于产后抑郁的签名(产后抑郁的定义，诊断，预防与治疗)

据统计，80%的女性在分娩后的第三到十天内，会感受到情绪波动、疲倦、易哭泣、焦虑等状况。通常这些状况会在几天之后自然消退。在西方，这种在身体和情绪上的变化被称为“婴儿忧郁（Baby Blue）”。这种现象是普遍存在，新妈妈通常不需要特殊的护理来度过婴儿忧郁期。但如果这种波动情绪持续更长的时间（如两周以上），并且伴有苦恼、悲伤、心情低落等情绪，这时也许这个新妈妈正在经历抑郁。

世界卫生组织2017年的一份全球报告中提到，大约10%的孕妇和13%的新妈妈受到精神疾病的困扰，这其中抑郁症是最主要的症状【1】。另据一份采集于56个国家样本的分析，全球范围内产后抑郁症的发病率约为17.7%，并且低收入国家的发病率要明显更高【2】。根据两份2016和2017年的调查文章，我国的产后抑郁症发病率约为25%【3，4】。

虽然发病率如此之高，但我国抑郁症患者的就诊率只有不到10%。缺乏医疗资源，患者的经济状况，社会对精神疾患的歧视等多种原因造成了我国抑郁症就诊率处于很低的水平，民众对于抑郁症的了解还相当模糊。

01. 定义

“产后抑郁”并不是一个非常准确的名称，因为此类抑郁并不是只有在分娩后发生，很多女性在怀孕期间就会受到抑郁的困扰。准确来讲，当怀孕期间经历抑郁，我们称之为产前抑郁（Antenatal Depression）。如果抑郁仅发生在产后，我们称之为产后抑郁（Postnatal Depression）。从发病率来说，产后抑郁大约为产前抑郁的1.6倍【5】。

由于很多女性的抑郁症状是从怀孕持续到分娩后的一段时间，因此临床中通常用“围产期抑郁（Perinatal Depression）”来形容那些从怀孕到分娩后12个月中任何时间内受抑郁困扰的情况。

有精神诊断圣经之称的美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》在2013年发布的第五版（DSM-5）中将围产期抑郁作为重性抑郁（Major Depression）的一种纳入诊断标准，自此围产期抑郁才有了更准确的诊断标准。但DSM-5对于围产期抑郁的诊断只包含了怀孕期间或分娩后4周内出现的抑郁症状。对于那些在分娩后几个月之后依然受抑郁困扰的新妈妈，按照严格的标准并不会被诊断为产后重性抑郁。

在本文中提到的产后抑郁，通常是指那些在产后一年以内受抑郁困扰的新妈妈。当然，值得注意的是，并不是所有经历抑郁情绪的妈妈人都会被诊断为产后抑郁。文章下段我们就来了解产后抑郁症是如何诊断的。

02. 筛查与诊断

图一: 产后抑郁的分步评估流程

抑郁VS疲惫感

由于生理和环境的变化，很多新妈妈在分娩后会有严重的疲惫感。其中一些人误将这种疲惫感当作了抑郁情绪。其实我们可以用以下几个简单问题来区分产后疲惫和产后抑郁【5】。

产后疲惫通常表现为：

尽管一直无所适从，但你仍然可以对自己和生活保持相对积极的态度。

你可以意识到产后睡眠不足只是暂时的，情况会有所改善。

一旦得到休息，心情就会好起来。

你可以体会快乐，从生活中获得快乐。

产后抑郁则通常表现为：

以消极的方式看待自己和生活，会有“我和失败”，“我做得不好”，“我的生活很糟糕”等想法。

感到绝望，看不到情况会如何好转。

即使休息了，你的想法和感受仍然是负面的。

你无法从任何事情中获得喜悦，即使那些你曾经喜欢的事物。

快速筛查

对于产后抑郁的检测，目前还没有一种一致公认的标准。在英美等国家，通常建议采用分步评估的方法对产后抑郁进行诊断（如图一）。

美国医疗保健研究与质量局（U.S. Agency for Healthcare Research and Quality）和英国国家健康与临床卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence）建议首先对新妈妈群体使用一项包含两个问题的敏感筛查工具，用来快速判断是否存在抑郁的风险。这两个问题为：

1. 在过去一个月中，您是否经常因为感觉情绪低落，抑郁或无望而感到困扰？

2. 在过去一个月中，您是否经常因为对做事情几乎没有兴趣和愉悦感而感到困扰？

对于那些在这两个问题中的任何一个给出肯定答案的女性，我们通常都认为她有患有产后抑郁的风险。下一步，医生需要采用更详细的量表对患者进行详细筛查，以此来更加了解患者的情况，并排除假阳性的可能性。

详细筛查

对于快速筛查结果呈阳性的女性，医生通常会使用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）或患者健康问卷9（PHQ-9）进行更详细的测量。

EPDS是一个专门用于孕期和产后抑郁筛查的量表， EPDS包含了十个问题，用来测量在过去七天的感受。每个问题的回答分为四级，分别赋值0～3分，EPDS的总分为30分。通常医生会根据测试的结果所在的分值区间，会给出不同的建议：

0-9分：分数在此范围内表示患者存在一些症状，这些症状可能是短暂的，并且不太可能干扰日常在家或工作中的功能。 不许特殊护理。

10-12分：分数在此范围内表示患者存在可能令人不适的症状。需在2周内重复进行EPDS测试，并继续定期监视进度。

大于12分：分数在此范围需要进一步评估和适当的管理，因为抑郁的可能性很高。可能需要转介给精神科医生/心理医生进行进一步诊断与治疗。

EPDS在线测试连接》》

PHQ-9是一个国际通用的抑郁检测量表，它的应用不只针对产后抑郁，而是面向广泛的抑郁症筛查。PHQ-9总共包含9个问题，用来测量在过去两周的感受。每个问题的回答分为四级，分别赋值0～3分。PHQ-9总分为27分，不同的分值区间的测试结果为：

0-4分：无抑郁表现，无需治疗。

5-9分：可能有轻度抑郁。

10-14分：可能有中度抑郁。

15-19分：可能有中重度忧郁。

20-27分：可能有重度忧郁。

对于PHQ-9测试分数在5-9区间内的女性，应持续观察并随时测量PHQ-9。测试分数大于9的女性可能患有中重度抑郁症，应建议转介给精神科医生/心理医生进行进一步的诊断与治疗【6】。

PHQ-9在线测试连接》》

医生诊断

图二：DSM-5对于抑郁症的诊断。

虽然通过EPDS和PHQ-9可以对患者的情况有更进一步的了解，但是量表的结果并不足以用来确诊病症。产后抑郁的诊断仍需要精神科医生或心理医生依据DSM-5的诊断标准进行确诊（见图二）。同时在确诊过程中，医生还会通过采集病史，了解家庭情况等方式对患者的状况进行综合的评估，以此排除患者患有产后精神病或双相情感障碍的可能性。

特别需要注意的是，在诊断过程中，医生应直接询问女性是否曾有过任何伤害自己、其婴儿或其他任何人的想法。如果回答肯定，为安全起见，应紧急转诊接受精神病评估和护理。

03. 预防

数据表明，对于那些在妊娠期间受到抑郁困扰但未经治疗的女性，她们在分娩后患有产后抑郁症的风险是那些分娩前没有抑郁症状的女性的7倍以上【7】。因此，对产前抑郁的评估、控制与治疗对于预防产后抑郁至关重要。

患病风险评估

2019年，美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force）在JAMA上发表文章，对围产期抑郁提出了预防指南。在这份指南中提到，对于女性患有围产期抑郁症的风险评估是预防工作的关键一步。

但遗憾的是，目前还没有准确的筛查工具用来识别有围生期抑郁症风险的女性。但是指南中提到，围产期抑郁症与诸多个人因素存在关联，如：个人或家族抑郁症病史，身体或性虐待史，意外怀孕，压力大的生活事件，妊娠糖尿病以及怀孕期间的并发症 （例如早产或流产）。此外，社会经济地位低下，缺乏社会或经济支持以及青春期父母等社会因素也已显示出增加围产期抑郁症的风险。因此这份指南建议，对于那些可能存在以上因素的女性人群进行适当的产后抑郁症预防工作。

关于产后抑郁的签名

图三: 产后抑郁的阶梯护理模式【8】

对于产后抑郁症的治疗，英国国家健康与临床卓越研究所推荐使用阶梯式护理模式（见图三）。阶梯式护理模式提供了一个分步式的护理框架。在分步护理中，首先为患者提供侵入性最低且最有效的干预措施。下面一部分我们将为大家详细介绍一些主要的社会心理干预和心理干预。

同伴支持（Peer Support）

同伴支持是一种侵入性很低的社会心理干预方式。多个实验证明同伴支持对于轻中度产后抑郁患者有着不错的效果。通常同伴可以是一些比较有经验却受过专业训练的医疗志愿者（如护士、助产士等），或一些有过产后抑郁经历但已经目前已经痊愈的妈妈们。

通常同伴所提供的帮助并不会针对患者的抑郁病症，而是她们生活中的一些其他方面【9】。例如有些同伴会提供陪伴、照看孩子、料理家务等日常的工作。另有一些同伴会提供一些育儿方面的建议，或者陪同一起出门。也会有一些同伴会提供一些相对专业医疗保健的建议和书面材料，以及获得专业健康和社会服务的帮助。另外一些同伴支持并不会安排具体的活动，而是根绝新妈妈的需求，尽量帮助她。

对于那些不太接受社会心理干预的轻度抑郁患者或患有中度抑郁的女性，则需要进行正式的心理治疗。

认知行为疗法（Cognitive Behavior Therapy, CBT）

在前面文章中，我们已经详细介绍了CBT在治疗抑郁症和其他心理疾病的积极作用，甚至可以说CBT已经成为了心理治疗领域的黄金标准。CBT疗法的核心是帮助患者改变错误的认知和（或）行为，从而使情绪产生积极的变化。

比如一些新妈妈会因为自己一个小小的错误（比如导致孩子吐奶）而深深的自责，并认为自己完全没有能力照顾好孩子。基于一个事件得出一个高度概括性的结论；一次的失败，推导出以后将会不断的发生失败的结论。其实这就是一种典型的“过于概括”的认知错误。心理学家大卫·伯恩斯在《伯恩斯新情绪疗法》一书中列出了十几种常见的错误认知【10】，“过于概括”就是其中之一。

CBT疗法通过让新妈妈了解不同的错误认知，并主动识别和纠正自己的错误认知，以达到改变自己认知的目的。通常，CBT疗法还会伴随一些行为上的矫正，比如鼓励新妈妈出门和朋友见面，改变自己的饮食习惯（如避免暴饮暴食），或者避免一些其他生活中可能引起抑郁情绪的行为。

人际关系疗法（Interpersonal Therapy，IPT）

IPT疗法是另外一种被众多产后抑郁治疗指南推荐的心理治疗方法。IPT疗法的基本概念相对容易理解的，该疗法认为很多精神疾病是由于社会及人际关系的变化造成的，如婚姻破裂、丢掉工作、爱人去世、新生宝宝、升职、退休等。IPT疗法通过了解患者的心理疾病与其社会及人际关系变化的关系，从而找到并干预困扰患者的问题。IPT疗法认为，人们的社会人际关系问题主要包含四个方面：

悲伤：所爱的人遭遇死亡后所产生的复杂反应。

人际角色的冲突: 指和重要他人间的冲突，如配偶、其他家庭成员、同事以及亲密的朋友。

角色转换：包括了生活状态的任何改变，如一段关系或工作的开始和结朿、搬家、升职、退休、毕业、诊断出生理方面的疾病。

人际缺陷：指患者缺乏重要的社交技巧，从而感到孤独，被孤立。

在治疗过程中，心理医生会详细了解是以上那些方面引起了患者的抑郁情绪，并对出现问题的方面进行干预。

对于一些患有产后抑郁的新妈妈，“人际关系的冲突”是引起抑郁情绪的重要原因，比如不良的夫妻关系或婆媳关系。因此心理医生需要帮助患者解除人际关系的僵局。而另一些新妈妈则被“角色的转化”问题所困扰，比如由于怀孕和分娩，导致她们远离职场和事业，从而引起她们的抑郁情绪。在这种情况下，心理医生需要帮助患者了解新角色的正负面及优缺点让她们接受新的角色。之前我们的文章中有详细介绍人际关系疗法的治疗过程。

除了以上三种主要的社会心理干预和心理干预方式，其实还有一些其他的干预手段对于产后抑郁症表现出了积极的作用，比如：以正念为基础的认知疗法，行为激活疗法等。

05. 未来发展

2020年9月，中国国家卫健委发布了《探索抑郁症防治特色服务工作方案》，其中要求将孕产期抑郁症筛查纳入常规孕检和产后访视流程中。此工作方案将对我国产后抑郁的预防和治疗工作起到非常重大的影响。相信更多受抑郁困扰的准妈妈和新妈妈们将会得到关注。

除了从国家政策层面推动治疗工作的发展，治疗手段创新方面同样有很多机会值得我们去探寻。比如，随着移动互联网和人工智能技术的发展，越来越多数字产品（如移动应用程序等）正在试图帮助人们提升精神健康。

由于诸多客观因素，如经济因素（心理咨询价格高昂）、社会因素（坐月子文化，对于精神疾患的歧视）、和自身生理因素（产后身体恢复），使得新妈妈在寻找心理治疗的时候困难重重。创新的数字产品则有机会帮助更多的新妈妈以更低廉、更便捷的方式得到不错的治疗。

参考文献：

【1】WHO. Mental health ATLAS 2017; 2018. p. 68.

【2】Hahn-Holbrook, J., Cornwell-Hinrichs, T., & Anaya, I. (2018). Economic and health predictors of national postpartum depression prevalence: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of 291 studies from 56 countries. Frontiers in psychiatry, 8, 248.

【3】Chi, X., Zhang, P., Wu, H., & Wang, J. (2016). Screening for postpartum depression and associated factors among women in China: a cross-sectional study. Frontiers in psychology, 7, 1668.

【4】Zhou, C., Ogihara, A., Chen, H., Wang, W., Huang, L., Zhang, B., ... & Yang, L. (2017). Social capital and antenatal depression among Chinese primiparas: a cross-sectional survey. Psychiatry research, 257, 533-539.

【5】Beyond Blue, Perinatal depression.

【6】Stewart, D. E., & Vigod, S. (2016). Postpartum depression. New England Journal of Medicine, 375(22), 2177-2186.

【7】Milgrom, J., Gemmill, A. W., Bilszta, J. L., Hayes, B., Barnett, B., Brooks, J., ... & Buist, A. (2008). Antenatal risk factors for postnatal depression: a large prospective study. Journal of affective disorders, 108(1-2), 147-157.

【8】NICE, Depression in adults: recognition and management.

【9】Leger, J., & Letourneau, N. (2015). New mothers and postpartum depression: a narrative review of peer support intervention studies. Health & social care in the community, 23(4), 337-348.

【10】Burns, D. (1980) Feeling Good: The New Mood Therapy